Recentralización de recursos de Salud a través de ADRES

Por Carlos Cabrera

l presidente Santos firmó el 29 de diciembre de 2017 el Decreto 2265 de 2017, por el cual se modifica el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud, en relación con las condiciones generales de operación de la Adres – Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Como es su costumbre desde que fue Ministro de Hacienda, en dicho decreto se continúa con la recentralización de recursos por parte de la Nación.

La Ley 1753 de 2015, por la cual se expidió del Plan de Desarrollo, creo la Adres con el fin de sustituir el Fosyga y constituirse en el ‘Banco’ de los recursos del sistema de salud en Colombia. Desde dicha norma, estaba prevista la recentralización de los recursos de propiedad de las entidades territoriales, pero su redacción permitía creer que, como ya estaba previsto, se realizaría el pago directo de las obligaciones en salud por parte de la Nación, cuando se demostraran deficiencias en la administración y siempre se pensó que ello se realizaría con recursos de origen Nacional, es decir, con rentas exógenas y no con rentas propias de las entidades territoriales.

Aunque desde el punto de vista técnico hay que reconocer las ventajas y beneficios de centralizar los recursos de salud, es necesario recordar que el diseño constitucional previsto en 1991, era un Estado, aunque unitario, descentralizado y con autonomía de sus entidades territoriales. El reconocimiento de las ventajas no significa una validación del esquema, como tampoco lo sería de un régimen dictatorial a pesar de sus ventajas en términos de eficiencia en los procesos decisionales.

Pero los problemas con el manejo de los recursos del sistema de salud tienen orígenes muchos más profundos, la territorialización de competencias en materia de salud con la Ley 60 de 1993, cuando la Ley 100 de 1993 había cambiado el sistema de salud de la Ley 10 de 1990 por un sistema de aseguramiento, que conllevaba la intermediación de aseguradores que debían asumir teóricamente la mayor parte del riesgo.

Que sentido tenía distribuir entre niveles territoriales competencias cuyo principal responsable (en diseño) era un asegurador que podía ser privado o en última instancia público. Sin embargo, se distribuyó el aseguramiento, la prestación de servicios por niveles de atención y hasta la salud pública, liberando al asegurador de las principales responsabilidades en materia de prevención de la enfermedad, único elemento que bien administrado podría evitar la quiebra cíclica del sistema.

Sin embargo, se distribuyeron competencias y recursos, y por esa vía se empezó a liberar al asegurador de cada vez más riesgos, al punto en que la Nación se terminó haciendo cargo de las enfermedades catastróficas y los departamentos de la atención de los pobres no afiliados y posteriormente de todo lo no cubierto por el POS, lo que sumado al sistema de glosa de cuentas y al aprovechamiento de la liquidez por los aseguradores para cubrir la ganancia que no le brinda la administración del sistema, llevaron a la quiebra de los hospitales públicos y a la creación de una cartera entre actores del sistema, que no permite establecer con claridad los costos que ha tenido y los beneficiarios de los recursos estatales.

A pesar de lo descrito, la molestia de los Gobernadores con el Decreto 2265 de 2017 tiene todo el fundamento Constitucional, en la medida en que está ordenando trasladar a la Adres las rentas que se destinan al sector salud, con independencia de que algunas de las fuentes constituyen rentas endógenas de las entidades territoriales y que como tal gozan de protección constitucional.

Los principales argumentos se encuentran plasmados en la fuerte, pero clara y contundente comunicación que le dirigió el gobernador Luís Pérez del departamento de Antioquia al Presidente de la República el pasado 12 de enero de 2018 y que se publica en este artículo por la concisión y claridad de la misma.

Esta comunicación tuvo como respuesta, la reunión que se hizo el 15 de enero en la Federación de Departamentos entre varios Gobernadores, funcionarios del Ministerio de Hacienda, de Salud y de la Consejería Presidencial para las regiones, en la cual se llegaron a algunos acuerdos que se plasmaron en el documento adjunto.

A pesar de lo consignado en el acta, lo pactado no parece resolver varios aspectos del decreto:

1. A la fecha no ha sido expedido ningún decreto suspendiendo o modificando lo establecido por este, lo que hace exigible el giro de los recursos que debió efectuarse el 15 de enero.
2. El decreto ordena informar al Ministerio a más tardar el 1 de septiembre de cada año el porcentaje y monto aplicable para la siguiente vigencia de cada una de las rentas territoriales destinadas al aseguramiento en salud y al funcionamiento de las direcciones territoriales de salud. Esto no solo es imposible porque a esa fecha apenas está en formulación el presupuesto, sino porque la misma Nación no informa con anticipación la cantidad de recursos que recibirá cada Departamento o Municipio por Sistema General de Participaciones. En algunos años, apenas en diciembre del mismo año terminan recibiendo las últimas notificaciones de lo que recibirán por concepto de esa vigencia en SGP.
3. Se centraliza el manejo de los recursos, pero no la responsabilidad sobre las competencias. Por tanto, como se ha vuelto costumbre de la Nación, les quitan la plata a las entidades territoriales, pero frente a los medios y a la sociedad, incluso frente a los órganos de control, deben seguir respondiendo por las deficiencias y problemas en la prestación de los servicios.
4. Se regula a través de decreto y no de Ley orgánica y con desconocimiento de la competencia de las Asambleas y Concejos, la presupuestación sin situación de fondos de los recursos que deben girar a la Adres, creando un sistema de contabilización absurdo de recursos que no afectarán el patrimonio de la entidad territorial en tanto que constituye gasto.
5. La plata la ejecuta la Adres, pero las entidades territoriales están en la obligación de reportar la información a través del Formulario Único Territorial, FUT.

Como dice el dicho popular: “si esto es el desayuno, cómo será el almuerzo” es decir, qué les espera a las entidades territoriales con la reforma al Sistema General de Participaciones, SGP.

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