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Desastres por cultura social

Opinión Caribe

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Por: Edgar Romero

Trataré tres  desastres ocurridos en NASA:  APOLO 1 Enero 27, 1967; CHALLENGER Enero  28, 1986;  COLUMBIA Febrero 1, 2003.  Se trata de tres casos, diferentes fechas, diferentes tecnologías y sistemas implicados Diane Vaughn sobre acostumbrarse a  vivir con errores dice “Ignorancia en toda la organización es el problema, y por tanto, el  conocimiento es la mejor solución para evitar el error y el daño». Vivir con errores lleva a no verlos y clasificarlos como lo normal. Hasta que el daño sucede.

DESASTRE DEL APOLO 1: Estando en la plataforma en tierra, uno de los astronautas dio la voz de alarma sobre un incendio en la cabina. Siguieron gritos confusos, y la imagen de TV mostró al astronauta White tratando de abrir la escotilla mientras las llamas barrían la imagen. La transmisión se cortó. El fuego era violento Los tres astronautas murieron. Tardaron 90 minutos en extraer los cuerpos de los restos calcinados. La NASA conocía los peligros de un ambiente de oxígeno presurizado, en realidad, nadie en la NASA pensó mucho en un incendio en la nave espacial.
En tierra, la cabina se llenaba con oxígeno a una presión superior a la atmosférica, por lo que era imposible abrir la escotilla. La NASA abordó la posibilidad de un incendio en la nave espacial, pero sólo para un evento en el espacio, pero antes del lanzamiento,  no tenía un sistema específico de combate contra incendios a bordo.
Se suponía que los astronautas estarían a salvo si los extintores estaban. Esto no fue clasificado como peligroso.

DESASTRE DEL CHALLENGER: llevaba 9 misiones antes de desintegrarse a los 73 segundos de lanzamiento en su 10ª  misión, el 28 enero 1986, causando la muerte a sus 7 tripulantes. En los sellos de motores del Challenger había una falla conocida y minimizada como “dentro de límite de riesgo aceptable”. En 9 misiones se había tenido “éxito”.  Como caso complejo de organización, sistemas y personas, cada caso es impredecible. Y el 10º fue un desastre.

Frecuentemente se utiliza al siniestro  del Challenger como caso de estudio para  tratar temas como la seguridad en la ingeniería, la ética de la denuncia de la propia empresa  (obligación de denunciar lo incorrecto), comunicaciones, y peligros del pensamiento de grupo. Es lectura obligatoria por los ingenieros paea una licencia profesional en Canadá.6
Andrews, Gordon C.; & John D. Kemper (1999). Canadian Professional Engineering Practice and Ethics (en inglés) (2a edición). Toronto: Harcourt Canadá. pp. 255-259.

El DESASTRE DEL COLUMBIA: se inicia con su lanzamiento en 2003, cuando un pedazo de goma se desprendió del cohete impulsor y golpeó un ala del transbordador, en ese momento algunos vieron algo y pidieron repetir videos para analizar y también solicitaron fotos satelitales. Todo fue negado y  nunca se supo  del daño ocurrido, que al reingreso produjo la muerte de sus 7 tripulantes. en el caso del Columbia los desprendimientos de goma se asumían normales. Otro es el error de asumir,  que no producía daños. Las sospechas de algo sucedido en el lanzamiento, no se investigó.
Durante 17 dias en el espacio, no se hizo nada ni se pensó en la vida de los 7 tripulantes. Era tal la ceguera, que al reingreso del transportador a la atmósfera cuando los sensores de temperatura en el ala indicaron altas temperaturas, asumieron una falla en los sensores y no la realidad que destruiría el transbordador, como en efecto pasó.

Después de la catástrofe  se sorprendieron,  cuando en reconstrucción de los hechos, encontraron que un trozo de 750 gramos de espuma (foam) a cierta velocidad y ángulo abrió un orificio en una defensa de varios millones de dólares por donde el calor al reingreso entró y destruyó el vehículo.

ANALISIS Y RESUMEN: En todos los casos aplica: 1) Según Lewin: Comportamiento del Individuo (Mentalidad) = Individuo + Entorno Social; 2) Normalización social de desviación de Diane Vaughan (1996), significa que la gente en la organización se ha acostumbrado tanto a un comportamiento anormal que no lo ve como desvío, hasta que el daño sucede; 3) En sistemas complejos no hay predicción y es incorrecto asumir que algo o nada pasará; 4) Se evidencia poco valor a la vida humana; Todo lo cual indica una cultura social negligente.

Los desastres descritos suceden con el pilar de comportamientos psicológicos, tales como pensamiento grupal erróneo, racionalización errónea  y conformidad, y un marco de falta de diligencia debida y de principios y valores; el costo de lo obtenido en esos tres programas de NASA fueron en total 17 muertos.

Lo mostrado puede suceder en cualquier organización, burocracias jerarquizadas como era NASA tienen obsesión por mostrar resultados a cualquier costo. Es crucial entender que cualquier organización, sin importar tamaño ni naturaleza, tiene obligación moral y legal de rechazar y evitar caer en comportamientos negligentes. El estudio de casos es fuente de lecciones, como hace Canadá con el siniestro del Challenger al exigir su conocimiento.
Aquí presento los casos resumidos, su estudio detallado es recomendable, al igual que estudios de “due diligence”.

Contra la indeseable y negligente cultura social que lleva a desastres se requiere: manejo de complejidad; promoción e implantación de  Mentalidades de Crecimiento (contrario a Mentalidades Fijas en las que todo vale, y deben rechazarse); intolerancia a lo incorrecto; adherencia estricta a principios, valores y debida diligencia.

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