Espiral del desastre del challenger

En mi previa publicación de tres desastres de NASA por cultura social, mencioné la necesidad de entrar en detalles, el presente se centra en el Challenger,  el cual en Enero 1986, llevaba 9 misiones antes de desintegrarse a los 73 segundos de lanzamiento en su 10ª  misión, el 28 enero 1986, causando la muerte a sus 7 tripulantes.

Junta tórica u O-Ring es una junta de forma toroidal, de goma, para sellar las uniones de las partes del cohete de combustible solido. Desde 1977, la NASA tenía conocimiento que el diseño de los cohetes aceleradores sólidos “Solid Rocket Boosters” (SRB), del contratista “Morton Thiokol” tenía un defecto en las juntas tóricas.

CONFERENCIA DE MORTON THIOKOL Y DE LA NASA EL DIA ANTERIOR DEL LANZAMIENTO DEL CJALLENGER

Para el 28 de enero se pronosticaba una mañana inusualmente fría, con temperaturas cercanas a 1 °C, la temperatura mínima permitida para un lanzamiento. Las temperaturas bajas habían suscitado la preocupación de los ingenieros de Thiokol. En una teleconferencia realizada en la tarde del 27 de enero, los ingenieros y directores de Thiokol trataron el tema de las condiciones meteorológicas con directores de la NASA del Centro Espacial Kennedy,Florida, y del Centro de Vuelo Espacial Marshall, Alabama. Varios ingenieros (con Roger Boisjoly) re-expresaron su preocupación por el efecto de las bajas temperaturas sobre la capacidad de resistencia de las juntas tóricas de goma que sellan las juntas de los SRB, y recomendaron posponer el lanzamiento. Afirmaban que no tenían suficientes datos para determinar si las juntas se sellarían correctamente si bajaban de 53 °F (12 °C). El tema era claro, las juntas tóricas de los SRB habían sido designadas como componente de «criticidad 1», o sea que no había ningún componente auxiliar; si fallaban tanto las juntas tóricas primarias como secundarias, su fracaso destruiría también al orbitador y a su tripulación.

La noche antes del despegue del Challenger, la temperatura bajó por debajo de la congelación. Inusual para Florida, llevó al Sr. Boisjoly y otros a pedir postergación del vuelo. SUS JEFES, BAJO LA PRESIÓN DE LA NASA, RECHAZARON EL CONSEJO. Por un Lanzamiento pospuesto 3 veces, Directivos de NASA temían comentarios desfavorables.

Inicialmente, Thiokol apoyaba la recomendación de sus ingenieros de posponer el lanzamiento, pero la NASA se opuso.

JERRY MASON, EL SENIOR VICE-PRESIDENT DEL CONTRATISTA MORTON THIOKOL, DIJO QUE UNA «DECISIÓN GERENCIAL ERA NECESARIA» PORQUE NO ERA POSIBLE RESOLVER LA CUESTIÓN DEL EFECTO DE LA TEMPERATURA UTILIZANDO LOS DATOS DISPONIBLES. LA DECISIÓN FUE CONFINADA A UN PEQUEÑO GRUPO DE CUATRO INGENIEROS/GERENTES EXCLUYENDO A LOS INGENIEROS EXPERTOS QUE NO ESTABAN DE ACUERDO CON EL LANZAMIENTO.

El transbordador explotó 73 segundos después del lanzamiento, muriendo los siete miembros de la tripulación.

MEMORÁNDUM DEL INGENIERO DE MORTON THIOKOL julio 1985 Seis meses antes que el transbordador espacial Challenger explotara sobre Florida el 28 de enero de 1986, Roger Boisjoly escribió un memorándum. Advirtió que si el clima era demasiado frío, las juntas que conectaban secciones de los enormes cohetes propulsores podrían fallar.

“El resultado sería una catástrofe de primer orden– pérdida de vidas humanas” . “Es mi miedo honesto y muy real que si no tomamos medida inmediata para dedicar un equipo a resolver el problema con la junta de campo con la primera prioridad, entonces estamos en peligro de perder un vuelo con todas las instalaciones de la plataforma de lanzamiento”. La nota estaba destinada a alertar a “Morton Thiokol”, la compañía que fabricaba los propulsores y empleaba al Sr. Boisjoly. En julio de 1985, se formó un grupo de trabajo, para el efecto del frío en los propulsores. Pero no se avanzó.

SINIESTRO DEL CHALLENGER COMO CASO DE ESTUDIO Y ALERTA PARA APRENDER LECCIONES, EVITAR Y NO TOLERAR COMPORTAMIENTOS INDESEABLES: es utilizado para tratar temas como seguridad en ingeniería, ética de la denuncia de la propia empresa (por lo incorrecto), comunicaciones y peligros del pensamiento de grupo erróneo de Janis (Groupthink o decisiones malas o irracionales solamente por mantenerse en el grupo), también  comportamientos tales como, racionalización errada y conformidad para mantenerse de acuerdo.  Es lectura obligatoria por los ingenieros para una licencia profesional en Canadá. Andrews, Gordon C.; & John D. Kemper (1999). Canadian Professional Engineering Practice and Ethics. Toronto: Harcourt Canadá. pp. 255-259.

ANALISIS Y RESUMEN: aplica: 1) Según Lewin: Comportamiento del Individuo (Mentalidad) = Individuo + Entorno Social; 2) Normalización social de desviación de Diane Vaughan (1996), significa que la gente en la organización se acostumbra  a un comportamiento anormal que no lo ve como desvío, hasta que el daño sucede; 3) En sistemas complejos no hay predicción y es incorrecto asumir que algo o nada pasará; 4) Se evidencia poco valor a la vida humana; Todo lo cual es  de una CULTURA SOCIAL NEGLIGENTE.

Burocracias jerárquicas como era NASA tienen obsesión por procedimientos, mostrar resultados, no dar noticias malas, no escuchar opiniones; lo que lleva a ignorar errores, pensando que se arreglan solos y todo vale para que no se vean.

Una excelente radiografía de este caso la da El País:  LA OPINIÓN DE UNO DE LOS MIEMBROS DE LA COMISIÓN QUE INVESTIGÓ LO SUCEDIDO, EL NOBEL DE FÍSICA RICHARD FEYNMAN, SE REFERÍA A «LA ESTUPIDEZ Y LA COSTUMBRE DE DISIMULAR» DE LA NASA. No hay duda que el desastre se originó y se causó por la cultura social, donde primó cuidar la imagen de NASA, frente a los riesgos de fallar y la vida de los tripulantes. Diane Vaughn sobre acostumbrarse a  vivir con errores dice: “Ignorancia en toda la organización es el problema, y por tanto, el  conocimiento es la mejor solución, para evitar el daño». Vivir con errores lleva a no verlos y clasificarlos como lo normal. Hasta que el daño sucede.

Clave del presente es, como hace Canadá, que del caso Challenger se generen lecciones para rechazar comportamientos indeseables que conducen a organizaciones a cultura social negligente, que inevitablemente lleva a desastres.