Por: Edgar Romero

El tema del Columbia de Nasa lo he citado anteriormente y es ilustrativo por sus profundas bases psicológicas:

NASA (por sus siglas en inglés, National Aeronautics and Space Administration), es la agencia del gobierno de EEUU  responsable del programa espacial civil, así como de la investigación aeronáutica y aeroespacial desde 1958 y ha tenido que ver con los inmensos avances. Para conocer este caso la participación de NASA fue definitiva y constructiva.

El presente escrito no se trata de tecnología sino de aprovechar las capacidades de análisis y simulación de NASA para reconstruir lo sucedido, en tal forma que en toma de decisiones y comportamientos, la parte humana pueda ser vista. En su lanzamiento en 2003, un pedazo de FOAM se desprendió del cohete impulsor y golpeó un ala del transbordador; en ese momento algunos vieron algo y pidieron repetir videos para analizar y también solicitaron fotos satelitales. Todo fue negado y  no  se supo  del daño, que al reingreso después de su misión varios días causó  la muerte de los 7 tripulantes.

Diane Vaughn, sobre vivir con errores dice “Ignorancia en toda la organización es el problema, y por tanto, el  conocimiento es la mejor solución para evitar  el error y el daño». Vivir con errores lleva a no verlos y darlos como lo normal, en el caso del Columbia los desprendimientos de goma se asumían normales.

También conceptos de sistemas complejos establecen que un evento no es repetible, ligeras diferencias en  condiciones iniciales hacen imposible repetir,  ni predecir resultados (efecto mariposa).

Esto hizo, que las sospechas de algo sucedido en el lanzamiento, no fuera investigado durante 17 dias en el espacio, no se hizo nada y 7 tripulantes fueron sentenciados a muerte por la cultura organizacional existente.

Era tal la situación, que al reingreso del transportador a la atmósfera, cuando los sensores de temperatura en el ala indicaron altas temperaturas, asumieron una falla en los sensores y no la realidad que destruiría el transbordador.

Lo  mas grave fue estar 17 días en el espacio, no saber, ni permitir saber lo sucedido en el ala y descubrir que sobre la vida de los tripulantes jamás existió un plan de rescate, ni trajes espaciales, nada. Claro que de saberse lo ocurrido, lo mas seguro es que algún esfuerzo habría sido hecho.

Otro hecho  fueron las dificultades después de la catástrofe, se sorprendieron  cuando un trozo de 750 gr de espuma a cierta velocidad y ángulo abrió un orificio en una defensa de 1 millón de Euros por donde el calor destruyó el vehículo al reingreso. Se logró la reconstrucción del caso, lo que fue un avance para NASA y lecciones en toma de decisiones y diligencia debida y cultura organizacional para la humanidad.  

Las conclusiones de la comisión de investigación fueron graves y la NASA las aceptó sin objeciones. A raíz del siniestro , la estructura organizativa de la agencia estadounidense y sus procedimientos técnicos y seguridad  fueron reformados profundamente, a la vista de la cadena de errores que contribuyeron a la tragedia. La última misión de un trasbordador de la NASA tuvo lugar en agosto de 2011.

Por años en previos lanzamientos los desprendimientos de pedazos de FOAM ocurrieron y nada sucedió. Se acostumbraron a vivir con la irregularidad, olvidando  que por complejidad nada permanece y una ocasión es diferente a otra. Lo mas grave es que no se consideraron riesgos contra la vida de seres humanos, ni antes, ni durante el  siniestro. Siete seres humanos sufrieron, agonizaron y murieron sin ninguna necesidad. El conjunto del sistema fue perverso y engañoso.

La meticulosidad de la investigación de lo sucedido es de resaltar y es lo que permite derivar lecciones.

Psychology of Education:  Un buen ejemplo de los peligros del Groupthink es el desastre de Columbia de la NASA en 2003. El 1 de febrero, el transbordador espacial Columbia se desintegró cuando regresaba de su 28ª vuelo.

el daño nunca se investigó completamente y el Columbia completó su misión sin una inspección de seguridad adecuada (Dimitroff et al, 2005).  Al regresar a la tierra y entrar en la atmósfera, los gases entraron en el ala del transbordador y estalló en vuelo sobre Texas, matando a los 7 tripulantes (Wikipedia, 2011). Hay causas raíz hilo recurrente» (Dimitroff).

Las «causas raíz más profundas» a las que se refieren Dimitroff et al (2005) son las toma de decisiones erradas como resultado del “Groupthink”. Después de existir fallas en la estructura del transbordador, y notar un manejo similar que ocurrió con el transbordador Challenger en 1986, la administración de la NASA se negó a creer que medidas de seguridad como las imágenes satelitales del ala afectada del transbordador fueran necesarias y negó tres solicitudes.

NASA and the Columbia Disaster: Decision-making by Groupthink? Claire Ferraris, Rodney Carveth Western Oregon University/Rochester Institute of Technology Proceedings of the 2003 Association for Business Communication Annual Convention Copyright @ 2003, Association for Business Communication. La toma de decisiones fue Groupthink.

SPACE.COM dice: “Columbia Report: Faults NASA Culture, Government Oversight”; Informe del Columbia: falla en la cultura de la NASA y la supervisión gubernamental. By Brian Berger published January 29, 2013.

POLÍTICA, PRESUPUESTOS, PRESIÓN POR CRONOGRAMAS Y COMPLACENCIA GERENCIAL jugaron un papel en la causa de la tragedia de Columbia del 1 de febrero, dijo la Junta de Investigación de Accidente de Columbia (CAIB) en su informe final.

El informe del transbordador dirigido por el Almirante Retirado USNavy Harold Gehman (quien según Wikipedia en servicio fuera NATO’s Supreme Allied Commander, Atlantic (SACLANT), Commander-in-Chief of the United States Joint Forces Command, one of the United States’ Unified Combatant Commands, and Vice Chief of Naval Operations) culpa a la cultura de la NASA; el hábito de la NASA de relajar los estándares de seguridad para cumplir con limitaciones financieras y de tiempo causó pérdida del Columbia y podría conducir a tragedia nuevamente. El Gerente Programa NASA públicamente descartó posibilidad FOAM causando la avería. Lo cual se comprobó y mostro el error, mediante simulaciones y disparo de  cañón utilizado para disparar escombros para probar partes de aviones, muestra los resultados del impacto del FOAM abriendo un agujero 41cm por 41 cm en  un ala de transbordador, por donde penetró el calor al regreso del Columbia.

Lo sucedido al Columbia de la NASA implica temas morales y éticos. Aplican conceptos psicológicos individuales y grupales.

Según Lewin: Comportamiento del Individuo (Mentalidad) = Individuo + Entorno Social. Es el poder de situación o entorno. El conocimiento de casos de estudio, como hace Canadá para licencias profesionales, tiene inmenso efecto.

Recomendable: 1) absolutamente cero tolerancia y rechazo a mentalidades fijas, 2) conocimiento y lecciones de casos históricos por causa de “Groupthink”                          ImagenesCOLUMBIANASA