Cómo opera el ‘Cártel’ del Soat en Santa Marta

La trampa está en la sobrefacturación por la prestación de servicios innecesarios a pacientes accidentados. También se utiliza el Soat para atender eventos distintos a accidentes de tránsito. Del denominado ‘Cártel’, hacen parte hasta policías de tránsito y operarios de ambulancias. Por cada paciente accidentado que transporten, la clínica paga a las ambulancias $150 mil pesos de bonificación. Investigan acelerado crecimiento de por lo menos dos clínicas que iniciaron en ‘garajes’ y tienen nóminas bien pagadas y portentosas edificaciones.

Por Unidad InvestigativaOPINIÓN CARIBE

El informe publicado en días pasados por la Superintendencia de Salud dando cuenta de la investigación a 54 clínicas del país por fraude con los cobros del Soat, puso al descubierto un ‘Cártel’ que actúa de manera reiterada y sucesiva para apoderarse ilícitamente de los recursos del sistema de salud destinado a la atención de los sectores más vulnerables.

Ya la Fiscalía le sigue la pista desde enero del presente año, a quienes harían parte de ese ‘Cártel’, que según Fasecolda, la entidad que agremia a las aseguradoras, le logran quitar al país alrededor de 100 mil millones de pesos al año, mediante la utilización de todo tipo de trampas.

De esas 54 clínicas del país que hoy son investigadas por la Supersalud y la Fiscalía, por lo menos dos son de Santa Marta, y las sospechas que hay sobre ellas es el acelerado crecimiento alcanzado en menos de dos años. Ambas habrían iniciado en ‘garajes’ y hoy tienen las nóminas mejor pagadas de la ciudad y portentosas edificaciones, que las ubican en un buen ranking. Lo que ha despertado la curiosidad en los investigadores de la Fiscalía y la Supersalud es que ambas clínicas se han ‘especializado’ en la atención a pacientes de accidentes de tránsito y rara vez prestan servicio a otro tipo de pacientes.

La trampa arranca, precisamente, desde el momento en que ocurre un accidente de tránsito, casi siempre por motocicleta. O también, como lo denuncia Fasecolda, mediante prácticas fraudulentas por el uso indebido del Soat, tales como:

• ?Atención médica por eventos diferentes a accidentes de tránsito. Es el caso de una persona que sufre un accidente casero y la IPS cobra los servicios de atención médica como si fuera víctima de un accidente de tránsito.
• ?Utilización de pólizas falsas o adulteradas para la formulación de reclamaciones.
• ?Cobros duplicados a las aseguradoras. Cuando una IPS reclama los gastos médicos a dos aseguradoras distintas por la misma víctima de accidente de tránsito o, por ejemplo, cuando dos IPS reclaman a compañías distintas por la atención de un mismo paciente que se accidenta en municipios diferentes el mismo día.
• ?Prestación de servicios médicos innecesarios y permanencia hospitalaria superior a la requerida, que ponen en riesgo la salud del paciente.
• ?Servicios no prestados por algunas IPS que son facturados a las aseguradoras tales como: procedimientos médicos, radiografías, exámenes de diagnóstico que no se realizan, entre otros.
• ?Diferencias significativas en los costos de las atenciones entre IPS por procedimientos similares. Es el caso de una IPS que factura un material de osteosíntesis (tornillos, placas, clavos, entre otros) a un valor mayor al precio promedio del mercado.

Cobro de medicamentos e insumos a precios superiores a los del promedio del mercado. Un mismo medicamento entre dos IPS puede tener diferencias de hasta 500 veces en el valor facturado.

Es importante anotar que el Soat protege de manera integral e inmediata a todas las víctimas de accidentes de tránsito en Colombia, sean conductores, peatones o pasajeros. El año pasado cerca de 400 mil personas se beneficiaron del Soat, el cual cubre atención médica, farmacéutica y hospitalaria, gastos de transporte de las víctimas, incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios.

Lo grave es que el fraude afecta directamente al Fosyga, entidad que recauda los recursos que los colombianos pagan por el Soat y demás aportes que sostiene el sistema de salud colombiano.

CÓMO OPERAN

Los investigadores de la Fiscalía y de la Superintendencia de Salud, están detrás de varias pistas. Una de ellas tiene que ver con la ‘guerra de ambulancias’ que se ha desatado en Santa Marta, generada, incluso, por la falta de regulación a estos vehículos por parte de las autoridades locales.

A los investigadores les llamó la atención que cuando ocurre un accidente ya sea de moto o automotor, inmediatamente llegan al sitio hasta dos y tres ambulancias al mismo tiempo.

¿Por qué ocurre eso? La respuesta está en que es precisamente allí donde inicia la cadena del fraude al Soat.

Hay denuncias que indican que algunas clínicas les pagan a los operarios de ambulancias a manera de bonificación 150 mil pesos por cada paciente accidentado que recojan. Se denunció el caso de una ex funcionaria de un Banco que renunció a su cargo y compró dos ambulancias con su liquidación para dedicarse a ese negocio.

Pero, ¿cómo las ambulancias se enteran del sitio exacto del accidente si en Santa Marta no funciona en la actualidad el Centro de Regulación de Urgencia, CRU?

También hay denuncias que acusan a agentes de la policía de tránsito, a los que las clínicas les pagan una bonificación por informarles del accidente. De hecho, hay policía que luego de atendido el accidente se les ve estacionados con sus motos al frente de las clínicas.

La Secretaría de Salud Distrital acaba de ordenar a la ESE ‘Alejandro Próspero Reverend’, que sean las ambulancias de esa entidad quienes atiendan los casos de heridos por accidentes de tránsito, pero resulta que, en la mayoría de los casos, cuando esta quiere llegar al sitio ya las ambulancias privadas han recogido y trasladado al paciente hasta las clínicas que tienen monopolizada la atención a este tipo de usuarios.

El otro modus operandi del ‘Cártel’ consiste en que una vez el paciente es ingresado a la clínica se procede a ordenarle todo tipo de procedimiento, aun cuando el paciente no lo necesite, con el único propósito de generar una sobrefacturación que le permita un cobro elevado hasta alcanzar el tope del valor establecido por el Soat y en algunos casos hasta superarlo.

Cabe señalar, que a través de Decreto 2423 de 2006, actualizado al presente año, el gobierno estableció unas tarifas por procedimientos médicos para cubrir con el Soat, para el cual también hay determinado unos valores que establecen como gastos de transporte y movilización de las víctimas la suma de 229.818 pesos; para gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, la suma de 18 millones 385 mil 467 pesos; para incapacidad permanente, 4 millones 136 mil 730 pesos; y para muerte de las víctimas y gastos funerarios, 17 millones 236 mil 375 pesos.

El negocio para las clínicas consiste en cubrir los topes establecidos por el gobierno con la realización del mayor número de procedimientos al paciente, para así facturar y hacer el respectivo cobro al Fosyga, entidad que demora máximo 45 días en hacer los respectivos pagos.

En el Decreto 2423 por ejemplo, se estableció una tarifa de un millón 843 mil 800 pesos por la operación de una fractura de clavícula con la utilización de elementos metálicos para la unión del hueso, pero además de eso, existen tarifas por derechos a sala de cirugía, que se requiere; radiografías, entre otros servicios. Un solo paciente, en las condiciones anteriormente descritas le puede costar al Soat entre 5 y 10 millones de pesos.

Pero claro está que la ‘trampa’ es más efectiva cuando al paciente en realidad no le pasa nada en el accidente, pero al ingresar la clínica le ordenan todo tipo de procedimiento médico con el fin de sobrefacturar al Soat. Incluso, se han presentado casos en los que los operarios obligan al accidentado a subirse a la ambulancia sin tener ningún tipo de lesión, con la macabra intención de ganarse la bonificación que paga la clínica y al mismo tiempo ‘ayudar’ a cometer el fraude.